侵袭性牙周炎的治疗研究进展

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侵袭性牙周炎（aggressive periodontitis，AgP）是一组多身分引发的快速希望情势的牙周病，凡是影响没有体系性疾病的康健个别，特性是牙槽骨和牙周附着的快速粉碎，其实不老是与牙龈炎症或菌斑储蓄积累的程度一致，具备家属汇集性。

在1999年的国际分类钻研会上，学者们提出将其定名为侵袭性牙周炎，它包括了1989年旧分类中称为早发性牙周炎的三个类型，即青少年牙周炎、快速希望性牙周炎和芳华前期牙周炎。新分类将AgP分为与牙周粉碎水平相干的局限型（LAgP）和遍及型（GAgP）。

1.AgP的病因学特色

一般认为，AgP的上风致病微生物为伴放线汇集杆菌（Aggregatibacter actinomycetemcomitans，A.a），也有概念认为没有切当的证据显示A.a在疾病肇端和希望中起关头感化。临床上，AgP凡是存在与菌斑聚积量纷歧致的组织粉碎，这多是由过分的宿主反响、对疾病的遗传偏向和情况身分等各类组合的成果。有钻研判定了几种病原体辨认受体而且已说明了分歧受体及其在辨认进程中的细胞旌旗灯号传导路子，这些路子和受体可能在AgP的病因中具备关头感化。多形核白细胞的趋化功效异样和缺点多是AgP病发机制中的关头身分。

钻研显示AgP多是由常染体显性遗传或X连锁遗传主导，白细胞介素-1基因多态性可能有助于菌斑聚积并加剧牙龈炎症。AgP相干基因钻研重要包含白细胞介素相干基因、Toll样受体（TLR）基因、维生素D受体（VDR）基因及免疫球卵白Fc段受体基因等。抽烟和压力被认为与AgP的产生存在必定的瓜葛，并影响着其医治预后。总之，AgP是一种由微生物、宿主、遗传和情况多种身分组合引发的牙周疾病。

2.AgP的医治前评价

除具体扣问患者的既往史、药物史、家属史，抽烟、压力等伤害身分，和周全的口腔内查抄，比年来CBCT的呈现补充了传统影象学查抄的不足。CBCT具备高空间辨别率及三维影象重修等特色，针对AgP患者牙槽骨缺损具备牙位和位点特异性，可以清楚、立体地显示牙槽骨的形态特色，为临床诊断、预后果断及医治法子供给根据。为更好地节制疾发病展，患者必需具备高度的允从性和踊跃性。得了遍及侵袭性牙周炎和抽烟者的个别是在牙周医治常常产生间断的群体。

患者对牙周病的的认知水平、对医治的立场和连结口腔卫生的自动性和能力，是影响牙周病预后的关头。因为疾病希望快速，大夫经常必要会商松动牙的预后和是不是拔牙。牙周袋深度跨越6妹妹是医治后牙周病希望的伤害身分，由于残留的深部口袋即便在医治后仍能保存至关数目的病原菌。初期的钻研认为在铲除受累的牙齿以后口腔中致病细菌会消散，从而避免了在其他牙齿的再汇集；对付有紧张骨损失而可展望牙齿脱落的牙位不该该举行牙周医治，而是初期拔牙以防止相邻牙齿的可能介入。

但是近期钻研发明，因为牙周病的全口拔牙不会致使病原菌从口腔中解除，以是可能不会阻拦其他牙齿的再次传染，且认为AgP病发春秋较早，拔牙对年青患者的生理康健和平常社会糊口发生很大影响，大夫对付AgP患者应当谨严拔牙。

3.AgP的临床医治法子

虽然与慢性牙周炎存在重大差别，但临床上区别这两种疾病其实不轻易，慢性牙周炎可能与局部和遍及情势的侵袭性牙周炎同时产生。侵袭性牙周炎的总体医治观点和方针与慢性牙周炎没有光鲜明显差别。医治终极方针是缔造有益于尽量多地保存牙齿的临床前提。

3.1根本医治

重要是完全解除传染。龈下刮治和根面平整术（scaling and root planing，SRP）是医治牙周炎的通例手腕，经由过程断根牙周袋内或牙骨质上附着的牙石、菌斑和病变的牙骨质，进而构成有益于牙周组织附着的根面。有钻研发明，AgP患者根本医治后仍有深袋位点，重要位于磨牙，且多伴随3种赤色复合体微生物传染和角型吸取，是以必要进一步踊跃地节制传染和医治。

3.2全身抗生素利用

鉴于AgP微生物学的特异性，临床大夫一向在摸索辅助医治来加强通例机器医治的成果。全身利用抗生素在医治中阐扬首要感化。关于利用的最好机会，近期回首性钻研发明，与在再医治中利用抗生素比拟，在初始医治中利用抗生素具备更较着上风。阿莫西林和甲硝唑组合对遍及性侵袭性牙周炎医治有杰出的辅助感化。阿奇霉素和甲硝唑的组合愈来愈多地获得倡导，近期钻研显示，阿奇霉素在临床可实现的浓度范畴内没法预防生物膜构成，与阿莫西林和甲硝唑的组合比拟没有上风。

莫西百家樂,沙星表示茵蝶,出优秀的生物操纵度、长半衰期和杰出的组织穿透性，与传统医治比拟具备更好的临床和微生物学上风。近期发明，甲硝唑结合氨苄青霉素对改良侵袭性牙周炎患者临床预后具备较好的感化，并且洁治后再全身利用抗生夙来节制炎症，能更好地完成SPR。

3.3局部抗菌药物利用

对付局部侵袭性牙周炎病变部位有限的特色，局部抗菌剂具备抗生素耐药性，能得到最大抗菌浓度和削减全身副感化，更有益于其临床利用。米诺环平素被作为AgP医治时势部用药的首选药物。盐酸米诺环素软膏是新型的半合成四环素衍生物的缓释制剂，可在长时候内有用地节制致病菌，防止频仍换药，更容易被患者接管。

3.4其他辅助医治

比年来，光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）和激光医治作为AgP的辅助医治遭到必定存眷。有钻研称与零丁利用SRP或与全身抗生素结合SRP比拟，PDT与SRP结合利用并没有上风。也有钻研显示PDT作为辅助医治侵袭性牙周炎是有用的，但是必要进一步随机临床实验和明白的比照组证明。

今朝，除经常使用的Er：YAG激光，已开辟了分歧的激光类型。Er，Cr：YSGG激光在低能量程度下对致病细菌具备杀菌感化，而且去除已分散到根概况的毒素，被证实在医治GAgP方面更有上风。

3.5手术医治

大夫经由过程手术直接进入根概况和分叉区域，从而更完全地清创。因为A.a可以入侵袋内上皮，刮治和根平其实不能到达医治目标，去除袋内上皮可以帮忙节制便秘治療,炎症。别的，AgP患者的牙槽骨损失可以经由过程骨重修或再生技能来解决。

3.5.1翻瓣手术

有钻研中显示，改进Widman瓣法在削减探测袋深度方面具备效性，而且连系微创器械的利用，可以或许最大水平保存牙周支撑组织，促成初期愈合的结果。SRP连系软组织修整和改进的Widman瓣手术能有用按捺AgP患者牙周袋中A.a，有助于实现不乱的牙周组织。

3.5.2再外行术

牙周再外行术医治目标是增长牙周附着和骨量，低落牙周袋深度，和少许增长附着龈宽度。今朝重要经由过程两种分歧的法子来实现：一种是指导性组织再生术（guided tissuere generation，GTR）；另外一种是促成组织修复的发展因子的利用。多年来已开辟了很多分歧的技能以再生垂直性骨缺损，其有用性取决于缺点形态和分叉受累，但对牙槽骨程度性缺损的结果欠安。在GTR术中生物膜的利用是关头。屏蔽膜重要包含不成吸取和可吸取膜质料。聚四氟乙烯是利用最广的不成吸取膜质料，具备杰出的生物相容性和力学机能。可是因为必要二次手术掏出，限定了其临床利用。以胶原膜为代表的可吸取膜临床利用遍及，不但具备杰出的生物相容性，并且其概况利于细胞发展，可以或许介入组织的修复。但其力学机能较差，易于塌陷，是以经常与植骨质料结合利用。

骨移植可以经由过程供给骨或骨的替换品等移植质料用于骨内发展的支架来促成新骨构成。临床经常使用的骨移植物包含自体骨、冷冻干燥骨、牛骨、生物活性玻璃等。发展因子在组织发育和愈合中起偏重要的感化，被用作得到新附着的东西。多种生物活性再生质料已被证实具备较强的促成牙周组织修复的功效，包含釉基质衍生物（EMD）、转化发展因子-β（TGF-β）、血小板源性发展因子（PDGF）、碱性成纤维细胞发展因子（b-FGF/FGF-2）、胰岛素样发展因子1（IGF-1）等。富小板血浆（PRP）是自体血经由过程离心分手浓缩的富含血小板的血浆，具备无毒、无免疫原性、能促成牙周膜成纤维细胞的增殖等上风而备受青睐，其错误谬误是组织特异性低和未知的全身效应，今朝在AgP患者中的疗效尚不清晰。

釉基质卵白（EMP）在钻研中所表示出的感化相对于比力明白，它可以或许从新缔造牙周韧带发育的心理情况，促成牙周组织再生。但是大都钻研唯一3～4年的察看，缺少持久疗效的证据，必要进一步的临床阐发和体系评价。

3.6保持医治

一旦医治发生了不乱和康健的牙周附着，患者应进入保护期医治。这类支撑性牙周医治（supportive periodontal therapy，SPT）的目标是确保在踊跃医治后保持牙周康健，并避免疾病复发。AgP患者在医治后疾病复发和失牙的危害比慢性牙周炎患者更高。牙周炎类型、医治前牙周状态、是不是采纳全身医治和是不是节制抽烟等伤害身分是影响AgP患者医治结果的首要身分，尔后二者是可以扭转的。是以，SPT应针对引发疾病复发和失牙的伤害身分，包含抽烟、未节制的糖尿病、不法则的SPT和无效的菌斑节制等。

3.7多学科结合医治

修复医治经由过程减轻患牙松动移位，调解咬合创伤，改良牙周支撑组织包袱，连结牙周医治结果，而且提高患者品味功效，以利于其全身康健环境。今朝，经常使用的牙周病修复法子包含：牙周夹板固定、联冠修复、莳植修复，和固定-可摘结合修复等。比年来莳植已成为失牙修复医治的主流方法。有钻研查询拜访发明，与慢性牙周炎比拟，AgP患者的莳植乐成率类似，但是莳植体四周炎的病发率更高。因此对付AgP的修复医治选择，应充实评估其伤害身分，牙周保护状态，患者意愿等综合环境。同时对付修复体，要斟酌自洁和菌斑节制的必要，确保去净粘接剂和防止经受过大咬协力。

AgP患者易存在或呈现错牙合畸形，正畸医治经由过程排齐牙齿、调解咬合瓜葛并解除合创伤而更有益于菌斑节制和牙周保护，从而解决AgP患者的功效和改良美学问题。钻研显示AgP患者颠末踊跃牙周医治后炎症节制的条件下，陪伴严酷牙周保护的正畸医治是平安可行的，不但未引发牙周炎症加剧，反而发明有牙槽骨高度增长的趋向。