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台灣的醫療保险轨制称作健保，是台灣醫療界的自豪，也是台灣的一张咭片。它為台灣住民供给了包含根基醫療、藥品、手術和病愈在内的周全醫療辦事，以治療陽痿早洩,代價低廉、笼盖遍及的特色在台灣深受老苍生的爱好，被美國播送公司称為康健的“乌托邦”。
但阳光之下没有新颖事，台灣的健保體系有其上風，但也面對一系列的挑战。跟着老龄化的加重，庞大的醫療需乞降用度包袱，使得比年来台灣健保也身處醫保控费的深水區。
今天，咱們經由過程浅析台灣健保的鼎新之路，察看海峡對岸醫療體系體例的成长進程，领會相干機構在尽力完美健保轨制路上的解决之道，經由過程参考之资洞察其對我國醫保轨制的启迪，為我國的大康健奇迹可延續成长供给鉴戒参考。
01
台灣健保成长進程先容
台灣從1955年起頭履行健保轨制，原始的轨制其實不请求强迫参保，总體笼盖率在55%摆布。1975年後，台灣處所當局起頭發放民营病院派司，大型財團和本錢气力陆續入場。
彼時的私立病院具有订價权，可以經由過程很是優厚的前提吸惹人才。在此阶段，私立病院的均匀薪资到達公立病院的十倍以上。因為優异醫療人材都被吸引到了私立病院，平凡公眾的就診包袱延續增大，“因病返贫”的報导經常見诸報端，一時候，醫患抵牾也尤其凸起。
為领會决這一問題，1995年台灣地域起頭推廣往後备受表彰、被很多醫改人士奉為样板的“全民康健保险”，即一代健保。通常具有户籍的住民、在台灣正當雇佣或有居留證的外籍人和這些人的家属都必需投保，得到同等醫療辦事的权力。健保卡内的醫療金重要由當局、小我及单元付出。
2013年1月1日起頭，台灣地域起頭履行二代全民康健保险，二代健保是由一般保险與弥补保险筹资連系的强迫性社會保险，住民参保率高到達99.9%，全台灣有93%摆布的病院和診所纳入了健保收集，住民若不自動参保，将要面對不低的罚款。
健保患者可以自由選擇在任何條理的综合病院、專科病院、或家門口的小診所就醫，若是對最初的診断或醫治手腕不得意，還可以換一家病院，找其他大夫继續看診。
康健保险参保人到門診看病，每次自费至多合人民币约145元。住院報销方面，按照住院醫治天数分歧，報销比例為70%至90%之間，履行自付费封顶轨制。
02
健保成长中呈現的問題
因為台灣健保廣笼盖、低付出的特色，在成长的進程中，或多或少因為资本設置装备摆設、羁系缺失等各方面的原因此面對多方面的挑战。
详细而言，首當其冲的即是醫療用度延續爬升。固然比年来台灣就診人数、就診人次、均匀就診次数趋于不乱，但通胀致使总體醫療用度延續爬升，門診均匀用度在20年間增加125%、住院均匀用度增加93.1%，此中查驗、查抄费及藥费增长幅度最大。
本地報导“健保財政急急”
但是，固然醫療用度大幅增加，醫療职員的收入却未响應增长。健保调高的保费收入大幅流向查抄费及藥费，而未對醫療职員收入举行响應调解，导致疫情時代“心血病院”的状态尤其凸起，紧张影响醫療职員從業意愿及醫療品格。
在藥品方面，藥品處方過時、抛弃、挥霍的环境也較為严重。每一年健保付出约為6600亿元台币，此中藥品约為1500亿元台币，但据統计顯示，全台每一年抛弃的藥品约為193公吨，且近一半為藥费昂扬的慢性病藥品，如血汗管藥品、中枢神經藥品及胃肠用藥等，杜绝“藥盒里的挥霍”遭到了社會的廣泛存眷。
别的，院端也存在申報分歧理，虚報、浮報的征象。醫療院所為增长总额付出之外的营業收入，屡有申報不實的环境，比方：将自费減重、醫美療程、自费避孕藥调經、產檢、孕程追踪、不孕症醫治、防保健等辦事項目申報為健保给付，更有甚者，未供给醫療辦事却仍然申報健保辦事。
03
健保鼎新的破局方案
為领會决上述各種痛點，台灣健保在分级診療、付出轨制、患者真個病例辦理、病院真個智能审核等方面均作出响應的行動，以确保康健體系的可延續性和公允性。
分级診療
在台灣，根据專科数、病床数、診療功效可區别出四類醫療機構，别離為醫學中間、區域病院、地域病院和診所，前面三類至關于大陆的三级病院、二级病院和一级病院（社區病院或村落病院之類）。此中，診所重要為公眾供给門診辦事，和家庭醫師的整合照護；地域病院约有20-99床位，供给一般專科醫治，并向下声援下层醫療单元；區域病院约為300摆布床位，供给紧密診断及高專業化的診療辦事；醫學中間约為500摆布床位，以台大病院、荣民总病院、台灣长庚怀念病院為重要代表，供给急難重症的診療及照護，向下采纳垂直整合的同盟计谋。
分级診療機構
分歧品级的機構之間可經由過程電子轉診預约。自下而上来看，家庭醫師照護规劃面向下层，由下层醫師構成社區醫療群照護公眾，為病人供给24小時告急咨询專線，并與互助病院設立配合照護門診。醫學中間則采纳垂直整合计谋同盟，重要确保對口病院的轉診病人得以得到診療，重點為急診、住院病人供给照護辦事。
值得一提的是，台灣地域下层診所的执業醫師中约50%是全科大夫，他們作為優良生源，社會职位地方較高，在最佳的病院接管培育，具有最佳的待遇，診所执業的大夫收入约為病院执業的大夫的2-3倍。
經由過程醫療资本的公道分派，防止了资本過分集中在某些地域或醫療機構，有助于提高醫療辦事的效力，并低落患者的診療用度。
付出轨制
健保創辦時為便利醫療院所和泛博公眾事前估算所包袱的金额，采纳定额制，并沿用至今。此中，在低级診療場景下，醫學中間收费4電動止鼾器,20元台币、地域病院240元台币、區域病院80元台币、下层診所50元台币。按照健保律例定，門診藥品部分的小我包袱用度是0-200元台币，這象征着即便藥品10000元台币，小我部分包袱也仅需200元台币。
分级診療用度
定额制可以讓公眾看病用度包袱廣泛減輕，但其低廉的健保本錢，讓台灣公眾廣泛有捞回本吃到饱的心态，部門中老年公眾乃至将“逛病院”當做糊口里的一环。据報道，台灣人均匀每一年看病15次，是泰西的2到3倍。
比拟日韩等其他东亚地域，采纳定律制缴费模式，如消脂茶,：日本以春秋區别包袱比率，三岁如下包袱20%、七十岁以上包袱10%、其他春秋包袱30%；韩國按照醫療院所分层级報销30、40、50、60%。定律制病人必要按照档位在醫療用度总数上乘以必定比率缴费，如斯做法，使得患者會加倍較谨严對待各項查抄的需要性。
而台灣醫保部分给出的解法，不是從患者身上做文章、而是從院端入手，實施“點数制”。各類疾病有其特定的“點数”，醫保部分按疾病點数加权患者人数，向病院定额结算。一家病院在特按時間内能得到的點数存在上限，醫保部分會按期對病院举行查抄，分歧劃定的病院會被扣罚相干點数。
用如今的话說，這是一種“单病種付费”與“定额给付”相連系的醫保控费手腕，這與我國今朝采纳定额制為主，并在福建等地域摸索DIP/DRP的醫療付出鼎新不谋而和，經由過程以診療用度為根本、辅以依照疾病室內裝修設計, 種類同一收取用度的付出機制，有助于监控和節制醫療機構的醫療用度。
云端病例
在患者端，為了削減反复用藥或藥物交织利用酿成的康健危害與醫療挥霍，2013年7月，台灣健保署上線了以病報酬中間的健保云端藥历體系，供醫師、藥師盘問病患曩昔3個月的用藥和查抄查驗記载。該醫療體系會主動将患者所有做過的查抄陈述、開立過的藥物上傳到云端體系，讓公眾在分歧病院追求專家定見時可以不消带着厚厚病历，而大夫也得以經由過程察看曾的用藥汗青，防止藥物的互相感化及過敏藥品的利用，到達診療效力晋升、分歧理醫療付出低落的结果。
與云端病例相配套的，台灣健保署還為公眾創建了“康健存折”，患者可使用小我健保卡或是颠末認證的卡片，登录“中心健保室”网站，盘問本身曩昔一年里在全台灣所有醫藥院所的就診资料，包含查抄成果、病历陈述、出院擇要等，這些资料也能够被保留在患者的手機、平板電腦上，便利公眾举行平常康健辦理。
据健保署估量，云端藥历自2014年至2020年上線時代，共替健保節流了93.5亿元付出，控费结果顯著。
智能审核
在病院端，為進一步對公道用藥展開审核，健保署操纵健保数据库，基于数据探查阐發，創建了涵盖醫療院所類型、醫師類型、疾病類型、醫療方案類型(含藥品、查驗查抄、手術、特别質料等)、病人類型等分歧維度的大数据阐發东西——中心智能辦理體系筛异平台，作為政策制订、履行與評估的首要参考根据。
同時，為了從轨制上削減醫療挥霍，促使醫療资本公道操纵，健保法于2018年完成修订，请求各总额部分介入醫療用度的随機抽样智审，對付虚報、浮報、溢報的案件，更加扣減其地點醫療機構的用度总额，此举對院真個醫療用度讹诈起到了有力的制约感化。
04
它山之石可以攻玉
在醫保基金分派方面，大陆既有兼顾账户也有小我账户。每一年醫保基金會往小我账户打一部門錢，看門診或住院先利用這部門錢，錢用完才會走兼顾。用不完的錢會一向积累在小我账户，越积越多，這類設計對看病少或不看病的人相對于公允，小我账户的錢不會被兼顾掉，只是不克不及掏出，但可以留在未来用。
與大陆分歧的是，台灣的健保没有小我账户，只有兼顾账户，所有人的報销用度都来自大眾资金池。看病越多、開藥越多則“越劃算”。而看病少的人缴纳的保费則用来给其别人抵付醫藥费。
可以看到，在解决醫保基金分派方面，大陆的醫保账户設置相對于加倍科學。
但當面临老龄化社會等廣泛的社會性困難時，咱們仍需群策群力、海纳百川，以他山之玉赐與更好更快成长康健保障系統的鉴戒。
高龄社會配合挑战：展開分级診療
台灣地域就診付出范畴人人不异，牙醫、中醫、西醫均施行总额預支，以同病、同品格、同酬（即論量计酬）為主，搭配多元付出方法。在這類系統下，台灣保险付出范畴包含：門診、住院、中醫、牙科、临蓐、复健、慢病。因為慢性病迁延不愈的特色，其醫療用度付出呈逐年增长态势，疾病付出占比逐年递增。
跟着台灣步入高龄化社會，很多年父老常常必要按期的慢病追踪、醫療谘询等，這些均可透過远距醫療平台，先举行線上醫師咨询，如有确切到院就診的需求再行前去。此举不但晋升了就診品格，也大幅削減了醫療资本的挥霍。更首要的是，透過远距醫療平台举行一對一的視讯辦事，大夫可為病患供给更加具體的卫教宣导，泛博慢性病患者經由過程按期的康健查抄和糊口方法干涉干與，可有用預防疾病的進一步恶化，有力晋升了康健程度。
解决看病難：强大下层气力
台灣的健保固然便利，但對付栖身在偏僻地域的公眾而言，醫療供给不服衡的問題仍難以防止。前去病院的交通本錢與花费的心力远比栖身在都會的人多很多，是以远距醫療辦事平台的出台，是偏僻地域住民的一大福音。
在台灣，醫療法属于至關严谨的律例，是以，固然2019年4月起，平台即起頭為偏乡地域住民、客居海外人士、留學生、出國遊览的公眾等供给远距醫療辦事，但平台也声明，重要為公眾與醫師供给保健摄生谘询辦事，或是在就診先後作為向醫師谘询的辅助东西，仅在某些特定告急状态下才能以通信方法举行診察举動。举例来讲，如有公眾在海外碰到身體不惬意時，在本地說话欠亨、没有相信的醫師或醫療機構的环境下，平台可為公眾供给手機視讯診療功效，經由過程與醫師預约获得專業醫療谘询，但醫師其實不會去触及到開藥或診断等真實的醫療举動，仅教导公眾在海外展開准确就診。
按照台灣的健保轨制，線上減肥零食,問診辦事可以被視為一種醫療辦事，合适特定的前提後可以享受健保報销，详细的健保報销范畴和前提可能會因小我的健保规劃和醫療需求而有所分歧。凡是环境下，線上問診必要由持有执業醫師资历的大夫供给，而且在健保劃定的范畴内举行診断和醫治，患者必要付出响應的自付部門，残剩部門可以向健保機構報销。可以看出，因為問診平台的独一性、官方性，台灣地域的線上問診與醫保基金的連系相對于加倍顺畅。
解决看病贵：藥品辦理新思惟
比年来，中國大陆醫藥研發希望飞速，醫藥制造業尤其發財。因為出產本錢和辦事代價較低，绝大大都醫療装备和藥品都能實現自產，一些必要入口的醫療装备和藥品因為市場體量較大也能得到較好的代價優惠。但是台灣地域的环境則則恰好相反，因為出產藥品的原料藥大部門源自豪陆，供给链阵線的拉长也给健保藥品的進一步控费加大了難度。
為领會决每一年存在的大量藥品挥霍問題，2013年台灣健保署出具了藥费付出方针制(Drug Expenditure Target, DET)试行法子，每一年按照藥费逾额付出值作為藥價调解的根据，動态调解健保藥品的付出用度。将来，将斟酌以2/8原則举行藥品的辦理，在给付的一万六千多種藥品中，用度积累占比前80%的藥品只有684種，如有藥價必要调解，将優先從經常使用且单價較高的藥品下手。
另外一方面，按照廠商申報的市場售價和颁布利润，健保署将延續動态完美DET的计較公式，给藥企以公道的保存空間，并借此拔擢本土制藥財產。
结語：白云苍狗，在生齒老龄化带来的庞大醫療需乞降用度包袱眼前，往日有着“榜样生”光环的台灣健保何去何從，生怕言简意赅難以胪陈，但台灣地域的相干醫保政策理念，對其他國度和地域的健保轨制仍具备鉴戒意义。若何肯定後續醫療鼎新和成长的標的目的？若何改良醫護同業的保存情况？若何創建和保持可延續成长的醫療體系？這個問題的谜底，依然有待追寻。 |
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發表於 2024-8-27 13:49:32
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